D.O.B.                              

1 hereby apply for membership in the Communications Workers of America and Agree to abide by its                                                                                                                                                                                            Constitution and the Bylaws of the Local.

Date        Member Signature                                                            

Employer           Start Date                         

Job Title      Work Address  

Work Phone No.      Work City, State, Zip                                

\Membership Approved                                                                                                                                      

                                                   Date                                         Local Secretary/ Treasure